中医辩证选方儿科泄泻（中医儿科学泄泻）
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中医对小儿泄泻病因病机怎样认识？
泄泻是以大便次数增多，粪便稀薄如水样，或伴不消化食物，或夹有黏液为主证，是小儿最常见的疾病之一，尤以2 岁以下的婴幼儿更为多见，年龄愈小，发病率愈高。本病虽四时均可发生，但以夏秋季节较多，南方冬季亦可发生，且往往引起流行。
中医学认为，脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全，而生长发育所需水谷精气却较成人更为迫切，故易为饮食所伤；加之小儿对疾病的抵抗力较差，寒暖不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，故以脾胃病症较为多见。《育婴家秘》所说的小儿“脾常不足”，即是古代医家对小儿所以多见脾胃疾病这一生理、病理特点的概括。
引起小儿泄泻的原因主要有下列4 种：
（1）感受外邪：中医学认为，感受外邪及气候变化与泄泻的发生有密切关系，如“春伤于风，夏生飧泄”、“夏伤暑，秋伤湿”，明确指出了感受外邪以及温度、湿度变化与疾病的关系。小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，易为外邪所侵，且因脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。
外感风寒暑湿均可致病，盖脾喜燥而恶湿，湿易伤脾，所以有“湿多成五泄”之说。故泄泻虽有多种不同因素，但未有不源于湿者。
夏秋季节，暑气当令，气候炎热，雨水较多，湿热交蒸，小儿更易感触而发病。暑热之邪，伤人最速，易耗津气，故每致热迫大肠，骤成暴泻；湿胜而濡泻，故夏秋季节之泄泻，多见者为湿热泻。
（2）内伤饮食：乳食不节是小儿泄泻的重要原因之一，正如《医宗金鉴·儿科积门》谓“小儿养生食与乳，樽节失宜食积成，停乳伤食宜分析，因证调治保安宁”。
由于调护失宜，乳哺不当，饮食失节，或过食生冷瓜果或不消化食物，皆能损伤脾胃，脾伤则运化功能失职，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠，因成泄泻。
（3）脾胃虚弱：先天禀赋不足，后天调护失宜，或久病迁延不愈，皆可致脾胃虚弱。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，因而水反为湿，谷反为滞，清阳不升，易致合污而下，成为脾虚泄泻。
（4）脾肾阳虚：脾以阳为运，肾寄命门真火。若小儿禀赋不足，或久病、久泻，均可伤损脾肾之阳。命门火衰，水不暖土，阴寒内盛，水谷不化，并走大肠，而致澄澈清冷、洞泄不禁。盖肾为胃关，开窍于二阴，职司二便，如肾中阳气不足，则阴寒独盛，故令洞泄不止。
此外，脾虚久泻尚可引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候；如久泻不止，脾土受伤，肝木无制，往往可因脾虚肝旺而出现慢惊风证；脾虚肺弱，肺易受邪则可出现面色苍白、咳嗽及便溏等证候。
暴泻伤阴，久泻伤阳，由于小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易热”的病理特点，如治疗不当或不及时，导致气液亏损，常呈现“伤阳”“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证。
小儿推拿的辨证施治
小儿疾病的常见症状为泄泻、呕吐、厌食、发热、咳嗽等，可四诊合参，按照中医儿科学辨证。
现以小儿泄泻为例，试述推拿选穴。可根据病史及大便性状初步判断证型。
泄泻的基本推拿处方为：推脾经、推大肠、揉脐、摩腹以调和脾胃，助运化湿；运内八卦以调中理气，并加强其他手法；推上七节骨，揉龟尾以调中止泻。
1.伤食泻
证见泄泻前有伤食病史，大便量多，气味酸臭，常夹不消化食物残渣，伴口臭、腹胀，多为伤食泻。
治则健脾消食，调腑止泻。
推拿推脾经用补法，推大肠用清法。
加揉板门，揉中脘，揉天枢。
2.寒湿泻
证见大便稀薄多沫，甚如水样，色淡臭味小，苔薄白或白腻，伴恶寒发热、鼻塞流涕等症，多为寒湿泻。
治则健脾化湿，温中止泻。
推拿推脾经及推大肠均用补法。
加推三关，揉外劳宫。
3.湿热泻
证见大便水样或蛋花样，泻下急迫，大便臭秽，量多次频，或夹黏液，伴发热、烦躁口渴等症，多为湿热泻。
治则清热化湿，调腑止泻。
推拿推脾经及推大肠均用泻法。
加清小肠，推六腑，揉天枢。
4.脾虚泻
证见泄泻日久不愈，大便稀溏，色淡不臭，夹不消化食物残渣，多于食后作泻，伴形体消瘦、乏力等，多为脾虚泻。
治则健脾益气，固肠止泻。
推拿推脾经及推大肠均用补法。
加推三关，捏脊，按揉足三里。
5.脾肾阳虚泻
证见泄泻日久不愈，或五更泻明显，伴畏寒肢冷等阳虚表现，多为脾肾阳虚泻。
治则温补脾肾，固肠止泻。
推拿推脾经及推大肠均用补法。
加揉二马，补肾经。
中医对小儿腹泻怎样辨证论治？
中医治疗小儿腹泻，是根据粪便性状与症状表现，分辨寒热、审查虚实而进行分型论治。
（1）伤食泄：症见脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，或如败卵，嗳气酸馊，或欲呕吐，不思饮食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄。
治宜去积消食，主要采用消导之品，以助脾胃消化，同时应节制乳食，常用方剂为保和丸加减：神曲10g，麦芽5g，谷芽5g，山楂10g，茯苓10g，黄连3g，半夏5g，陈皮3g。如腹痛较剧及气胀者，加木香、厚朴以理气消胀；呕吐较甚者，加藿香、生姜以辛香止吐。
还可服用小儿七珍丹。若伴口渴者，可用大黄粉，以助通便。
（2）风寒泻：泄泻清稀，中多泡沫，无明显臭味，腹痛肠鸣，或兼恶寒发热，鼻塞流涕，舌苔白腻，脉浮有力。
治宜祛寒化湿，主要采用芳香化湿药品，以疏风散寒化湿，常用藿香正气散加减：藿香3g，紫苏5g，半夏5g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮3g，泽泻10g。若腹痛较甚者，加木香、砂仁以理气止痛；兼有食滞者，加山楂以消食导滞；小便短少者，加泽泻、猪苓以渗湿利尿。
（3）湿热泻：症见泻下稀薄，水分较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许黏液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。
治宜清热利湿，主要采用清利药品以解表清里利湿，常用加味葛根芩连汤：葛根5g，黄芩5g，甘草3g，茯苓10g，泽泻10g，厚朴5g，车前草10g，神曲10g。若小便涩赤而短者，加六一散（滑石、甘草）以清热利湿；腹痛甚者，加白芍、木香以理气止痛；呕吐频者加半夏、生姜汁或玉枢丹以降逆辟秽；湿邪偏重，口不甚渴者，加苍术以燥湿；高热、烦渴引饮者，加石膏、寒水石以清热除烦。
（4）脾虚泻：大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白。且常反复发作。
治宜健脾止泻，主要采用健脾益气止泻药品，以健脾理气化湿，常用加味参苓白术散：党参10g，炒白术5g，茯苓10g，怀山药10g，炒薏苡仁10g，炒白扁豆10g，陈皮3g，砂仁5g，乌梅10g，炙甘草10g。若时见腹痛，加木香以理气止痛；久泻不止，而无夹杂积滞者，加煨诃子肉、赤石脂以固肠止泻；大便稀或水谷不化者，加干姜以温中散寒。
（5）脾肾阳虚：症见久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉象细弱。
治宜温补脾肾，常用健脾益气汤合四神丸：补骨脂10g，煨肉豆蔻5g，五味子5g，人参3g，炒白术10g，茯苓10g，吴茱萸5g。脱肛者，加黄芪、炙升麻以升提中气；久泻不止者，加煨诃子肉、赤石脂、禹余粮等以收敛固涩。
上述腹泻，如果治疗不当或不及时，常可发生伤阴或伤阳变证。
泄泻分那些类型？如何辨证论治？
1．辨证要点
（1）辨急缓
①急性泄泻（暴泻）：起病突然，泄泻如倾，泻下多水，次频量多，可伴肠鸣腹痛等症，病程少于2个月。
②慢性泄泻（久泻）：起病缓慢，泄泻间歇发作，大便不成形，可伴纳差腹胀，神疲乏力等症，反复发作，每因情志、饮食、劳倦而复发，病程超过2个月。
（2）辨性质：泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，病程较短者，多为实证；泻下腹痛，痛势较缓，喜暖喜按，病程较长者，多为虚证；大便清稀甚至如水样，完谷不化，腹痛畏寒，喜温熨者，多为寒证；大便清稀，黄褐而秽臭，泻下急迫，肛门灼热，小便短赤，渴喜冷饮者，多为热证。
（3）辨泻下物：大便清稀，甚至如水样，腥秽者，多为寒湿；大便溏薄，黄褐而秽臭，肛门灼热者，多为湿热；大便溏垢，夹不消化食物残渣，臭如败卵者，多为食滞。
（4）辨证候特点：外感泄泻，多兼有恶寒、发热等表证。其中，泻如骛溏，苔白腻，脉濡缓者，为寒湿。泻如酱黄色，苔黄腻，脉濡数者，为湿热；伤食泄泻，表现腹痛肠鸣，粪便臭如败卵；肝气乘脾者，泄泻而胸胁胀满，嗳气食少，病情随情绪变化而波动；脾胃虚弱者，大便溏泻，完谷不化，稍进油腻则便次增多，纳差，腹胀，神疲肢倦；肾阳虚衰者，黎明前腹痛肠鸣泄泻，泻后则安，形寒肢冷，腰背酸冷，脘腹冷痛。
2．治疗原则以健脾祛湿为基本原则。
3．应急措施
（1）对津伤气脱患者，可用生脉注射液静脉点滴；也可同时灸天突、气海、关元、神厥等穴。
（2）明显脱水及电解质紊乱者，用5％葡萄糖盐水1 000ml加入15％氯化钾10ml静脉滴注，每日不少于3 000ml。
（3）亡阳厥脱者，先静脉注射参附注射液和生脉注射液，待血压回升稳定后，改为静脉滴注。
4．分证论治
（1）寒湿困脾
主证：大便清稀或如水样，肠鸣腹痛，脘闷纳差，畏寒，或兼恶寒、发热、头痛等表证；苔白腻，脉濡缓。
治法：散寒化湿，和中止泻。
方药：外感表证明显者，藿香正气散为主方。藿香12g，紫苏12g，白芷6g，制半夏9g，炒白术9g，茯苓15g，陈皮9g，厚朴15g，大腹皮15g，桔梗6g，生甘草6g；水泻并无明显表证者，用胃苓汤加减，苍术12g，厚朴15g，陈皮12g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，桂枝6g，木香9g，干姜
4．5g。
（2）肠道湿热
主证：腹痛即泻，泻下急迫，粪便黄褐而秽臭，肛门灼热，泻下不爽，伴发热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热（暑）化湿。
方药：葛根芩连汤化裁。葛根12g，黄芩9g，黄连6g，炒金银花9g，茯苓15g，木通6g，车前子15g（包煎），马齿苋30g，生甘草6g。
（3）食滞肠胃
主证：脘腹胀满疼痛，肠鸣泄泻，泻下粪便夹不消化食物，臭如败卵，泻后痛减，嗳腐吞酸，纳呆，苔垢腻，脉滑。
治法：消食导滞。
方药：保和丸加味。焦山楂15g，神曲12g，麦芽12g，莱菔子15g，鸡内金9g，制半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，连翘12g，枳实6g。也可用枳实导滞丸加减治疗。
（4）肝气郁滞
主证：每因情志不遂而发腹痛，肠鸣，泄泻，泻后痛减，伴胸胁胀满，嗳气，善太息，饮食减少，妇女可见乳房胀痛，月经不调；舌红苔薄白，脉弦。
治法：抑肝扶脾（抑木扶土）。
方药：痛泻要方加味。白芍15g，白术9g，陈皮9g，防风9g，柴胡9g，制香附9g，茯苓15g，木瓜9g，乌梅9g，石榴皮9g，炙甘草6g。
（5）脾气亏虚
主证：大便时溏时泻，夹不消化食物，稍进油腻则便次增多，迁延日久，反复发作，纳食减少，脘腹胀满，神疲乏力；舌淡苔白，脉细。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。党参15g，茯苓15g，白术12g，山药15g，薏苡仁12g，莲子肉15g，砂仁6g（后下），扁豆12g，陈皮9g，桔梗3g，甘草6g。
（6）肾阳亏虚
主证：晨间腹痛，肠鸣即泻，夹不消化食物，泻后痛减，肢冷畏寒，脐腹冷痛；舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：温肾健脾，涩肠止泻。
方药：四神丸加味。补骨脂12g，肉豆蔻12g，五味子6g，吴茱萸3g，党参12g，白术9g，茯苓15g，附子6g（先煎），炮姜6g，炙甘草6g。久泄滑脱不禁者，可用真人养脏汤与桃花汤合方化裁。
5．针灸疗法
①主穴：取天枢、足三里、中脘。寒湿者，加神厥穴，配合艾灸；湿热者，加内庭、曲池穴；伤食者，加泻胃俞、大肠俞穴，补脾俞穴；肝郁者，加泻肝俞、阳陵泉；脾虚者，加补脾俞穴；肾虚者，加补关元、肾俞穴。
②特效穴：以艾条灸两侧外踝高点下赤白肉际处，各15～20min，1～2／d。
6．推拿疗法可根据辨证，酌取脾俞、肝俞、肾俞、气海、关元、足三里、天枢、神厥、中脘等穴，施以推、按、揉、擦、攘等法。
7．外治法
（1）大蒜、胡椒、艾叶各适量，捣碎，加烧酒适量，敷脐，每日1贴，治疗寒湿泻。
（2）五倍子30g，焙焦，研末备用。取适量，以醋调敷脐部，2～3／d，治疗久泻不止者。
【预防】注意饮食卫生，不食生冷、变质食物；避免饮食偏嗜，少吃肥甘厚味、辛辣炙煿食物；不可贪凉露宿，严防腹部受凉；注意情志变化，防止精神刺激。
