健康档案接诊记录儿科（儿童接诊记录）
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居民健康档案内容包括什么
居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。
健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容：
1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。 2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出，建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。
健康档案管理服务接诊记录如何填写
我给一个参考的吧
接诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
儿童健康档案表
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女 □
9未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □
助产机构名称
出生情1顺产2头吸3产钳4剖5双多胎6臀位7其他 □/□
新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） □
是否有畸形 1无 2有 □
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □
新生儿出生体重 kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合 3人工 □
体温
呼吸频率 次/分
脉率 次/分
面色 1红润 2黄染 3其他 □□
前囱 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □
眼 1未见异常 2异常 □
四肢活动度 1未见异常 2异常 □
耳 1未见异常 2异常 □
颈部包块 1无 2有 □
鼻 1未见异常 2异常 □
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □/□
口腔 1未见异常 2异常 □
肛门 1未见异常 2异常 □
心肺 1未见异常 2异常 □
外生殖器 1未见异常 2异常 □
腹部 1未见异常 2异常 □
脊柱 1未见异常 2异常 □
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □
转诊 1有 2无 □
原因：
机构及科室：
指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色 1红润 2黄染 3其他
□
□
□
□
皮肤 1未见异常 2异常
□
□
□
□
前囱 1闭合
2未闭 cm* cm
□
cm
□
cm
□
cm
□
cm
眼 1未见异常 2异常
□
□
□
□
耳1未见异常 2异常
□
□
□
□
出牙数（颗）
————
心肺1未见异常 2异常
□
□
□
□
腹部1未见异常 2异常
□
□
□
□
脐部1未见异常 2异常
□
□
□
□
四肢1未见异常 2异常
□
□
□
□
佝偻病症状
1无 2夜惊 3多汗 4烦躁
————
□/□/□
□/□/□
□/□/□
佝偻病体征
1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃
5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿
————
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
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肛门/外生殖器
1未见异常 2异常
□
□
□
————
血红蛋白值（g/L）
————
————
户外活动（小时/日）
服用维生素D（IU/日）
————
发育评估 1通过 2未过
□
□
□
□
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
□
□
□
□
其他
转诊
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
1~2岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
项目
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色 1红润 2黄染 3其他
□
□
□
□
皮肤 1未见异常 2异常
□
————
————
————
前囱 1闭合
2未闭 cm* cm
□
cm
□
cm
————
————
眼 1未见异常 2异常
□
□
□
□
耳1未见异常 2异常
□
□
□
□
出牙数（颗）
心肺1未见异常 2异常
□
□
□
□
腹部1未见异常 2异常
□
□
□
□
四肢1未见异常 2异常
□
□
□
□
步态1未见异常 2异常
————
□
□
□
佝偻病体征
1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃
5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血红蛋白值（g/L）
户外活动（小时/日）
服用维生素D（IU/日）
□
□
□
发育评估 1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
□
□
□
□
其他
转诊
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
指导
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
3岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
随访日期
年 月 日
体格发育
体重 g（上 中 下）
身长 cm（上 中 下）
体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖
体格检查
面色 □
1红润 2异常
步态 □
1正常 2异常
眼 □
1正常 2异常
耳 □
1正常 2异常
心肺 □
1正常 2异常
肝脾 □
1正常 2异常
发育评估
行为 □
1通过 2未过
社交 □
1通过 2未过
幼儿期
患病情况
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
过敏史
1无 2有 □
其他
转诊
1无 2有 □
原因：
机构及科室：
指导
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
随访医生签名
健康档案的具体内容包括
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。
6.个人基本情况。（2）健康体检记录。（3）儿童、孕产妇、老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等住院医疗卫生服务记录
