儿科完整病历书写范文（标准完整儿科病历范文系统回顾）
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儿科大病历范文？
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9：00
病史记录日期 1991—12—6 9：40
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
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你是需要平常的病例书写吗?
入院记录
姓名：李俊， 住址：住上海市**路1220号
性别：男， 病史叙述者：儿母吕一敏，工
年龄：9月， 入院时间：1991年12月6日晨9时
籍贯： 上海籍， 病史记录时间9时40
民族：汉族
主诉：患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天由急诊入院。。
现病史： 患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
出生史及生长发育史：一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
既往史：6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史
家族史及遗传病史：父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查
体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
辅助资料：血象： Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，
粪，尿常规检查未见异常。
X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
初步诊断
1.支气管肺炎，
2．佝偻病，活动期
医师签名： ××
这是我看了别人的资料后修改的，目前我们的病例书写基本事按此格式进行哦
一份完整的儿科护理病历怎样写？
儿科住院病程书写技巧
【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变”
1症状体征变化
（1）原有
（2）新发
A病情发展变化
B诊治方案诱发
2体格检查
注意：紧扣病情变化，切勿求全责备
3辅助检查回报与分析
A避免简单罗列
B避免如数照抄
C避免脱离病情
4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）
注意：重点突出，层次分明。
（1）疾病诊断（包括排除诊断）
（2）治疗方案
（3）检查安排
【例】××教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“×××”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗， 1……，2……，3……；三、进一步检查， 1……，2……，3……。
注意：言之有物，有的放矢；
（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）
4交流沟通：白纸黑字，有案可查。
（1）与家长的诊治沟通
（2）与同事的病情交流
【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。
【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。
5特殊病程
穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、 鞘内注射……）
阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）
交接记录（转科记录、转院记录等）
特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）
【例】患者未经允许，于×年×月×日×时至×年×月×日×时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。
儿科住院病历规范化书写
1一般情况：准确、详细。
2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天
发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年
皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天
抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天
发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月
3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。
注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！
(1)起病时间：病期、病程
(2)起病诱因：提示性病因
(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急
(4)症状、体征变化
A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式
B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式
(5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金
(6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）
4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史
注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。
【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”
“按期随计划免疫预防接种”
“无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象”
“父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”
5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常 无未见。
【例】“头颅正常” （外延太大，主观意见）
“头颅无畸形” （主观意见）
“头颅未见外观畸形” （准确、客观）
6辅助检查：时限性、相关性、格式化
7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断）
【例】癫痫持续状态
脑水肿（继发性）
额叶癫痫（复杂部分性发作）
【例】脑性瘫痪（痉挛性）
小头畸形
腹股沟斜疝（左侧）
急性重型轮状病毒性肠炎
支原体肺炎
过敏性紫癜（肾型）
肾病综合症
8签名
上级医师（主治以上）/住院医师
9日期
儿科9岁腮腺炎病历书写范文
儿科病历书写范文
入院病历
姓名
李俊
性别
男
年龄
9
月
籍贯
上海市
民族
汉
亲属姓名
儿母吕一敏
住址
上海哈密路
1
号
入院日期
1991
—
1
—
6 9
：
病史记录日期
1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陈述者
儿母
主诉
咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。
现病史
患儿于
1
月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起发热，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温）
，同时伴轻度气促，哭闹
时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，
但咳嗽仍未减轻。
1
月
5
日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急
加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，干。无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星妇幼保健院，
娩出时体重
3
．
1kg
，
pgd
评分
1
分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，
5
个月后加蒸蛋，
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈
步。
生活习惯
每晚睡眠
1
～
1
小时，白天睡～
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况
平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史
无
麻诊、水痘等传染病史。
过敏史
无药物及食物等过敏史。
外伤手术史
无外伤手术史。
预防接种史
生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹糖丸，
个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况
父
9
岁，母
8
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况
祖母
6
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境
经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管
