儿科过敏性紫癜大病历书写（过敏性紫癜的病历范文）

本文目录一览：

• 1、儿科学的目录
• 2、一份完整的儿科护理病历怎样写？
• 3、什么是过敏性紫癜,应如何防治?
• 4、儿童过敏性紫癜的发病原因
• 5、急求大病历范文
• 6、过敏性紫癜尿检、血检报告

儿科学的目录

第1章绪论

第1节儿科实习的目的及要求

第2节儿科病历及病程记录的书写

第2章生长发育第1节生长发育规律

第2节影响生长发育的因素

第3节体格生长

第4节与体格生长有关的其他

系统的发育

第5节神经心理发育

第6节儿童神经心理发育的评价

第7节心理行为异常

第3章儿童保健原则第1节各年龄期儿童的保健重点

第2节儿童保健的具体措施

第4章儿科疾病诊治原则第1节儿科病史采集和体格检查

第2节儿科疾病治疗原则

第3节小儿液体平衡的特点和液体

疗法

第5章营养和营养性疾病第1节营养基础

第2节婴儿喂养

第3节蛋白质?热能营养不良

第4节维生素D缺乏性佝偻病

第5节维生素D缺乏性手足搐搦症

第6节小儿单纯性肥胖

第7节维生素A缺乏病

第8节锌缺乏

第9节碘缺乏

第6章青春期健康的特殊问题第1节青春期发育有关问题

第2节心理和行为障碍

第7章新生儿与新生儿疾病第1节概述

第2节正常足月儿与早产儿的特点

比较

第3节小于胎龄儿和大于胎龄儿

第4节新生儿窒息

第5节新生儿缺血缺氧性脑病

第6节胎粪吸入综合征

第7节新生儿呼吸窘迫综合征

第8节新生儿黄疸

第9节新生儿溶血病

第10节新生儿感染性疾病

第11节新生儿寒冷损伤综合征

第12节新生儿坏死性小肠结肠炎

第13节新生儿出血症

第14节新生儿低血糖和高血糖

第15节新生儿产伤

Ⅳ…………||儿科学实习指导第8章遗传性疾病第1节遗传病概述

第2节染色体病

第3节遗传代谢病概述

第4节常见遗传性代谢病

第9章免疫性疾病第1节原发性免疫缺陷病

第2节继发性免疫缺陷病

第3节获得性免疫缺陷综合征

第4节风湿热

第5节幼年特发性关节炎

第6节过敏性紫癜

第7节川崎病

第8节幼年型皮肌炎

第9节儿童混合性结缔组织病

第10章感染性疾病第1节病毒感染

第2节细菌感染

第3节结核病

第4节深部真菌病

第5节寄生虫病

第11章消化系统疾病第1节口炎

第2节胃食管反流及反流性食管炎

第3节胃炎和消化性溃疡

第4节先天性肥厚性幽门狭窄

第5节肠套叠

第6节先天性巨结肠

第7节腹泻病

第8节婴儿肝炎综合征

第12章呼吸系统疾病第1节急性上呼吸道感染

第2节急性感染性喉炎

第3节急性支气管炎

第4节毛细支气管炎

第5节支气管哮喘

第6节肺炎

第13章心血管系统疾病第1节正常心血管解剖生理

第2节儿童心血管病检查方法

第3节先天性心脏病概述

第4节常见先天性心脏病

第5节感染性心内膜炎

第6节心肌疾病

第7节心包疾病

第8节充血性心力衰竭

第9节病毒性心肌炎

第10节常见心律失常

第11节血管迷走性晕厥

第12节心内膜弹力纤维增生症

第13节高血压

第14章泌尿系统疾病第1节急性肾小球肾炎

第2节慢性肾小球肾炎

第3节原发性肾病综合征

第4节血尿

第5节蛋白尿

第6节IgA肾病

第7节泌尿道感染

第8节膀胱输尿管反流及反流性

肾病

第9节肾小管酸中毒

第10节溶血尿毒综合征

第11节急性肾功能衰竭

第12节慢性肾功能衰竭

第15章造血系统疾病第1节小儿造血及血象特点

第2节小儿贫血概论

第3节营养性贫血

第4节溶血性贫血

第5节出血性疾病

第6节急性白血病

第7节朗格汉斯细胞组织细胞

增生症

第8节噬血细胞综合征

第16章神经肌肉系统疾病第1节热性惊厥

第2节癫痫

第3节化脓性脑膜炎

第4节病毒性脑炎和脑膜炎

第5节脑性瘫痪

第6节吉兰?巴雷综合征

第7节重症肌无力

第8节进行性肌营养不良

第17章内分泌疾病第1节概述

第2节生长激素缺乏症

第3节中枢性尿崩症

第4节性早熟

第5节先天性甲状腺功能减低症

第6节先天性肾上腺皮质增生症

第7节儿童糖尿病

第18章儿童急救第1节儿童心肺复苏

第2节急性呼吸衰竭

第3节儿童急性中毒

第4节感染性休克

第19章儿科常用操作技术第1节硬脑膜下穿刺术

第2节腰椎穿刺术

第3节骨髓穿刺

第4节胸腔穿刺术

第5节腹腔穿刺术

第6节导尿术

第7节洗胃术

第8节气管插管术

第9节人工呼吸及胸外心脏按压

一份完整的儿科护理病历怎样写？

儿科住院病程书写技巧

【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变”

1症状体征变化

（1）原有

（2）新发

A病情发展变化

B诊治方案诱发

2体格检查

注意：紧扣病情变化，切勿求全责备

3辅助检查回报与分析

A避免简单罗列

B避免如数照抄

C避免脱离病情

4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）

注意：重点突出，层次分明。

（1）疾病诊断（包括排除诊断）

（2）治疗方案

（3）检查安排

【例】××教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“×××”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗， 1……，2……，3……；三、进一步检查， 1……，2……，3……。

注意：言之有物，有的放矢；

（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）

4交流沟通：白纸黑字，有案可查。

（1）与家长的诊治沟通

（2）与同事的病情交流

【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。

【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。

5特殊病程

穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、 鞘内注射……）

阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）

交接记录（转科记录、转院记录等）

特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）

【例】患者未经允许，于×年×月×日×时至×年×月×日×时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。

儿科住院病历规范化书写

1一般情况：准确、详细。

2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。

【例】发热2天---间断性发热2天

发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年

皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天

抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天

发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月

3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。

注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！

(1)起病时间：病期、病程

(2)起病诱因：提示性病因

(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急

(4)症状、体征变化

A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式

B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式

(5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金

(6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）

4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史

注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。

【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”

“按期随计划免疫预防接种”

“无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象”

“父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”

5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常 无未见。

【例】“头颅正常” （外延太大，主观意见）

“头颅无畸形” （主观意见）

“头颅未见外观畸形” （准确、客观）

6辅助检查：时限性、相关性、格式化

7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断）

【例】癫痫持续状态

脑水肿（继发性）

额叶癫痫（复杂部分性发作）

【例】脑性瘫痪（痉挛性）

小头畸形

腹股沟斜疝（左侧）

急性重型轮状病毒性肠炎

支原体肺炎

过敏性紫癜（肾型）

肾病综合症

8签名

上级医师（主治以上）/住院医师

9日期

什么是过敏性紫癜,应如何防治?

过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)又称亨一舒综合征(Henoch—Schonleinsyndrome， Henoch-Schonlein purpura,HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多。

[病因和发病机理]

(一)病因

本病的病因尚未明确，虽然食物过敏(蛋类、乳类、豆类等)，药物(阿司匹林、抗生素等)、微生物(细菌、病毒、寄生虫等)、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病有关，但均无确切证据。

近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多。约50％过敏性紫癜患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现链球菌性呼吸道感染史者在过敏性紫癜患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30％过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜有A组溶血性链球菌抗原(肾炎相关性血浆素受体，NAPlr)沉积；而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3％。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因。

(二)发病机理

B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体(CD40L)过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA和IgE。30％一50％患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血IgA18A+B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物或冷球蛋白均增高。IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA免疫复合物疾病。血清肿瘤坏死因子—α和IL—6等前炎症因子升高。

本病家族中可同时发病，同胞中可同时或先后发病，有一定遗传倾向，部分患儿为HLA—DW35遗传标志或C2补体成分缺乏者。

综上所述，过敏性紫癜的发病机理可能为：各种刺激因子，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。

[病理]

过敏性紫癜的病理变化为广泛的．白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变：轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见于IgA肾病，但过敏性紫癜和IgA肾病的病程全然不同，不似同一疾病。

[临床表现]

多为急性起病，各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1～3周常有上呼吸道感染史。可伴有低热、纳差、乏力等全身症状。

(一)皮肤紫癜

反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜一般在4～6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发。

(二)胃肠道症状

约见于2／3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。

(三)关节症状

约1／3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，但—般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。

30％～60％病例有肾脏受损的临床表现。多发生于起病一月内，亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度无—致性关系。多数患儿出现血尿，蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎；少数呈肾病综合征表现。肾脏症状绝大多数在起病一个月内出现，亦可在病程更晚期发生，少数以肾炎为首发症状。虽然有些患儿的血尿，蛋血尿持续数月甚至数年，但大多数都能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾功能衰竭。

（五）其他表现

偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。偶而累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿，哮喘、肺出血等。

〔辅助检查〕

尚无特异性诊断试验，以下试验有助于了解病程和并发症。

1．血象 白细胞正常或增加，中性和嗜酸粒细胞可增高；除非严重出血，一般无贫血。

血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。

2．尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。

3．大便隐血试验阳性。

4．血沉轻度增快，血清IgA升高，IgG和IgM正常，亦可轻度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗体及RF阴性；重症血浆粘度增高。

5．腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠，头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊，肾脏症状较重和迁延者可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。

[诊断和鉴别诊断]

典型病例诊断不难，若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。

卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹或血管神经性

水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪

替丁每日20～40mg／kg，必要时输血。

(二)糖皮质激素和免疫抑制剂

急性期对腹痛和关节痛可予缓解，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后。泼尼松每日1～2mg／kg，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙每日(5～10mg／kg)静脉滴注，症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤多苷片。

(三)抗凝治疗

1．阻止血小板聚集和血栓形成的药物 阿司匹林每日3～5mg／kg，或每日25—50mg，每天一次服用；双嘧达莫(潘生丁)每日3～5mg／kg，分次服用。

2，肝素 每次0．5～lmg／kg，首日3次，次日2次，以后每日1次，持续7天。

3．尿激酶 每日1000～3000u／kg静脉滴注。

(四)其他

钙通道拮抗剂如硝苯吡啶每日0．5—1．0mg／kg，分次服用，非甾体抗炎药如消炎痛每日2-3mg／kg，分次服用，均有利于血管炎的恢复。中成药如贞芪扶正冲剂、复方丹参片、银杏叶片，口服3—6个月，可补肾益气和活血化淤。

[预后]

本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害外，大多痊愈。病程一般约1—2周至1～2个月，少数可长达数月或一年以上。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病例(1％)发展为持续性肾脏疾病，极个别病例(0．1％)发生肾功能不全。

儿童过敏性紫癜的发病原因

1.感染：如小儿感冒、扁桃体炎、肺炎、腹泻、尿路感染、皮肤疮疖等，约半数病儿童发病前1—3周有上呼吸道感染史。

2.食物：如鱼、虾、蛋、奶、酒、饮料、豆制品、韭菜、牛肉干等，都能引起过敏性紫癜的发病，或者使已经治疗好转者复发。

3.药物：如青霉素、磺胺类药物、生物制剂、各种预防针、血浆制品、血液等。

4.毒素：如蜂、蛇、蝎子、蚊虫咬伤等，也可能引起发病。

5.某些异物：如花粉、柳絮、宠物的皮毛，以及油漆、汽油、尘埃、化学物品、农药、化学纤维等等，患儿都可以因为接触而发病。

急求大病历范文

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4） 过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5）. 个人史

●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

●头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

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右cm 肋间 左cm

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2 II 2

2 III 3

3 IV 4.5

V 7

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听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）.专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）. 检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）. 小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

11）. 签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

过敏性紫癜尿检、血检报告

诊断过敏性紫癜是靠眼睛看皮疹的形态的，化验血是为了排除血小板减少性紫癜，你的排除了就确诊了。

目前尿常规是正常的，那个潜血加号不准的，尿红细胞1-2个是正常的，蛋白阴性，这样至少目前排除了紫癜肾，这个才是问题的关键。

过敏性紫癜是自限性疾病，脱离过敏原，不管它2周都能好。一旦肾脏出问题，就麻烦多了。