儿科危重症的早期识别和观察（危重患儿的识别及观察要点）

本文目录一览：

• 1、儿童肺炎是怎么一回事？
• 2、手足口病也有危重症型， 家长要注意什么？
• 3、5.危重患儿护理常规，危重患者紧急救护制度
• 4、儿科学习培训内容
• 5、手足口病,发烧39.9°，严重吗
• 6、简单介绍一下院前危重症识别

儿童肺炎是怎么一回事？

肺炎指各种不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音，是小儿的常见多发病。是我国小儿死亡的第一位病因。当肺炎患儿合并有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水与电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等情况时，我们一般称之为重症肺炎。重症肺炎最常见的并发症为心力衰竭，最严重的并发症为呼吸衰竭。

怎样预防婴幼儿感染肺炎呢?

1、居住环境方面：理想的环境要求必须具备适宜的温度、湿度和足够的通气。最好室温维持在18～20℃，相对湿度保持在50～60%左右。有些家长总怕孩子受凉，而把卧室搞得密不透风，使空气十分混浊，这样的环璋对肺炎患儿极为不利。每天应定时开窗，以保持卧室空气新鲜，但应注意避免对流风，不宜让冷风直接吹到孩子身上。保持适当湿度，以防干燥空气吸入气管，痰液不容易咳出。冬天可使用超声加湿器或在暖气上放水槽、湿布等，也可在火炉上放一水壶，将盖打开，让水汽蒸发。小婴幼儿要尽量少去公共场所，特别是空气流通不佳的场所，以免传染呼吸道疾病。

2、衣着饮食方面：注意穿衣盖被均不宜太厚，过热反而会使幼儿烦躁而诱发气喘，加重呼吸困难，一般以小孩子的手暖和为佳。饮食应富含蛋白质和维生素，易消化又有营养，少食多餐。发热时，可鼓励孩子多喝水。肺炎患儿因消化功能减弱，有时进食时会因气急而影响呼吸，加重呼吸因难，所以，对肺炎小儿不要勉强喂食。为避免呛入食管，进食和服药时宜将婴儿上身抬高。危重症患儿应常规予以鼻饲管注食。

3、运动休息方面：孩子在患病期间应保持安静，卧床休息，减少心肌耗氧量，减轻心肺负担。有气喘的孩子可采取半卧位。一般来说，患儿可采取侧卧位，将头转向一侧，这样有利于排痰。可每隔半小时给患儿翻身拍背一次。经常变换体位，可防止肺炎瘀血，促进痰液排出，有利于康复。平时需加强体格锻炼，适当进行户外活动，及时添减衣服，衣服穿着要适宜，要逐渐适应气温的变化，避免过热或过冷，汗湿衣服做到及时更换。

4、病情观察方面：注意观察病情变化：注意观察孩子的精神、面色、呼吸、体温及咳喘等体征的变化。若患儿有严重喘憋或突然呼吸困难加重、烦躁不安，常是呼吸道痰液梗阻的表现，需要立即吸痰、供氧，必须尽快送医院做进一步检查，以采取相应的治疗措施。

5、预防接种方面：积极治疗上呼吸道感染，避免上感向下蔓延而导致支气管炎、肺炎。积极防治各种慢性病，如佝偻病、营养不良及贫血，加强营养增加抵抗力。免疫功能差的孩子可用增强免疫功能的药物，如丙种球蛋白及免疫调节剂等。并且可选择接种肺炎疫苗，目前医院常用的疫苗为23价肺炎疫苗，该疫苗含有肺炎球菌23种荚膜型，覆盖90%肺炎球菌最常见类型，可用于预防肺炎球菌所致的肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病，对高危人群能显著降低其病死率。在健康成人中，免疫力通常在接种肺炎球菌疫苗2至3星期内产生，而诱导产生的抗体可持续5年左右。

最后：孩子患病了不要抱有侥幸心理.觉得孩子流流鼻涕，咳嗽几声没什么大问题，在药店买些药吃就可以了。而要积极、早期、系统的予以治疗，尽早采取措施，不要让病情发展到难以控制的地步，到那时就悔之晚已。

解释：什么是小儿肺炎？什么是小儿肺炎是什么意思？

肺炎是小儿急性下呼吸道感染中最重要的疾病。20世纪90年代世界卫生组织（WHO）的统计资料表明，全世界每年有1200万5岁以下儿童死亡，其中430万死于肺炎。在我国，小儿肺炎造成死亡的75％在3岁以下婴幼儿，85％发生在农村和边缘地区。作为家长既要重视小儿肺炎，但也不必过分紧张，如果我们能早期识别肺炎，使患儿及时得到正确的治疗和护理，那么绝大部分小儿肺炎使可以治愈的。

肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，回顾性调查表明，小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因。

WHO对小儿肺炎的定义

为了早期识别肺炎，20世纪90年代世界卫生组织做了大量对比研究，筛查出肺炎最敏感的一些临床症状。

世界卫生组织对小儿肺炎定义是：肺炎是一种发热性疾病伴有无其它明显原因所致的呼吸增快、吸气性凹陷等征象。该定义不强调咳嗽、肺部罗音，但突出呼吸增快、吸气性凹陷这两个征象的必备性，有呼吸增快就很可能有肺炎，如同时伴有锁骨上、胸骨上下、尤其是下胸部肋间隙的吸气性凹陷则可能是重症肺炎，若再伴有口鼻唇周青紫就是极重型肺炎。

实践证明世界卫生组织的简易标准，容易被患儿家长和基层医生掌握，这一标准使人们对小儿肺炎有很高的敏感性，尤其对重症肺炎敏感，因此是一个很好的筛选标准，据此可以让家长了解肺炎，使基层医生将重症肺炎从大量轻型肺炎中分辨出来，有利于早期诊治或及时转到上级医院抢救，从而降低肺炎的死亡率。

小儿肺炎的好发季节

在我国小儿肺炎四季散发，但多发生在冬季或冬春季节或气候骤变、感冒多发的季节，南方有时在夏季或夏秋季也有发病小高峰出现。空气污染、居室拥挤、室内通风不良等是小儿肺炎的外环境诱因，而各种呼吸道传染病、小儿腹泻、营养不良、贫血、佝偻病等均可以成为小儿肺炎的内在因素，这些患儿一旦发生肺炎，病情往往较重、病程也较长，容易成为迁延。

小儿肺炎可以由非感染病因引起，如吸入性肺炎、过敏性肺炎，但主要还是由致病微生物所致，如病毒、细菌、支原体、衣原体、霉菌等等。肺组织是人体进行气体交换的场所，是呼出二氧化碳、吸入氧气的地方，因此一旦小儿得了肺炎，许多症状实际上都是缺氧得临床特征，而危重病儿同时可以出现二氧化碳潴留的表现。

咳嗽、发热并非诊断小儿肺炎的唯一标准

小儿肺炎的主要临床症状有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部有罗音等，要注意这些症状并不是肺炎所特有的，例如发热也可以由其他许多感染性疾病或非感染性疾病所引起；而咳嗽症状更多见于感冒、气管支气管炎等；哮喘患儿常常有气急症状，呼吸可以增快，但哮喘并不是肺炎。有些小儿肺炎患者呼吸表浅从而可以听不到罗音。凡次种种使得从医学角度评论肺炎，没有一个单一的定义和单一的标准。

小儿肺炎的分类

迄今肺炎尚无一种理想的分类方法，目前所采用的分类方法有如下4种。

病理分类；大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。

病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。

病程分类：急性肺炎(病程1个月)、

手足口病也有危重症型， 家长要注意什么？

手足口病是由肠道病毒引起的传染性疾病，好发于儿童，尤其以3岁以下年龄组高峰。一般全年可发病，5-7月份为高发期。得了手足口病的宝宝主要表现为发热，口腔、手心、脚底出现疱疹，严重者可出现脑炎、肺水肿、神经系统症状等，甚至危及生命。

虽然只有极少数会发展成重症手足口病，但是一旦发展为重症，后果都相当严重。为尽可能的避免，家长朋友们需要做到以下几点：

早期预防。

1. 勤洗手。饭前、便后要洗手，外出归来大人小孩都要洗手，且要学会正确的六步洗手法。

2. 疾病流行期，少去人群拥挤的公共场所。

3. 不吃生冷食物，不喝生水，家里要经常通风，衣被要勤晒。

4. 避免与已经患病的宝宝密切接触，包括分享食物、餐具、玩具、亲吻、打闹等。

接种疫苗

引起重症手足口病的病毒绝大部分都是由EV71引起的，目前可以接种EV71灭活疫苗，该疫苗可以对EV71引起的手足口病保护率高达97.3%。

因为重症手足口病好发3岁以下的宝宝，所以建议3岁以下的宝宝还是很有必要接种的。

密切观察病情。

如果宝宝有手足口病的症状，一定要密切观察有没有下面的症状，一旦出现，立马送去医院。

1. 持续高热。

2. 出现精神萎靡、嗜睡，或者烦躁，甚至抽搐。

3. 莫名其妙的呕吐。

4. 四肢抖动，或出现手脚无力。

5. 呼吸加速，面色苍白，口唇青紫。

6. 或其他跟平时不一样的情况。

虽然不能百分百保证不得重症手足口病，但是经过上述措施，会把的重症手足口病的概率明显降低。

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作者十月芒果：国内三甲医院儿科医生，二宝妈妈、从医十年。

5.危重患儿护理常规，危重患者紧急救护制度

危重病人护理常规

内科危重病人护理常规

一、根据病情需要将病人安置于重症病房或监护室内，选择合适的卧位并及时通知医生。

二、生命支持，

给予吸氧、

心电监护、

建立静脉通道，

保持液体通畅，

备齐抢救器械及药品。

三、规范执行医嘱，及时准确完成治疗和护理。

四、密切观察病情变化并作好记录。

（一）

观察心率的频率、节律的变化，有无心率失常。

（二）

观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音变化，有无呼吸困难表现。

（三）

观察血压的变化，

监测有无血压过高或过低，

脉压差有无增大或缩小等异常表现。

（四）

观察神志及瞳孔的变化，监测有无意识障碍及双侧瞳孔对光反射是否存在。

（五）

观察体温变化：体温过高，遵医嘱给予药物及物理降温。

（六）

根据医嘱记录

24

小时出入液量，保持机体出入液量平衡。

五、落实基础护理，保护床铺清洁，做到三短九洁四无，预防压疮等并发症。

六、落实健康教育工作，做好病人及家属的心理护理。

七、如行气管切开、气管插管、呼吸机治疗、心脏起搏、昏迷、脑疝、心肺复苏等特殊治疗

措施的病人按疾病相关护理常规执行。

妇产科危重病人护理常规

一、

根据病情需要将病人安置于重症病房或监护室内，

保持室内安静，

通风，

减少声光刺激，

备好急救药品、器材，保证功能完好，处于备用状态。

二、密切观察用药反应和病情变化并记录，如有异常及时通知医师。准确记录出入量，严格

执行床边交接班制度。

三、保持呼吸道通畅。如有休克宜取休克卧位，昏迷病人防止误伤和坠床。

四、

配合医师做好检查工作，

规范执行医嘱，

正确及时完成治疗和护理，

快速建立静脉通道，

根据病情调节速度，维持体液平衡。

五、持续监测生命体征（

T,P

，

R

，

BP

，神志）及阴道出血、腹痛、胎心等情况，必要时留

置尿管，给氧，注意保暖，指导病人保留会阴垫以评估阴道排出物的量及性质。

六、保持各种引流管（腹腔引流管、盆腔引流管等）通畅，妥善固定，观察并记录引流量液

性质、量。

七、落实基础护理，保持床单整洁，做到三短九洁四无，预防压疮等并发症。

八、对急腹症患者诊断未明确前禁用止痛药。

九、落实健康教育工作，做好病人及家属的心理护理。

儿科危重患儿护理常规

一、根据病情需要，将患儿安置在重症病房，备齐抢救设备及紧急抢救药品。

二、根据病情，遵医嘱转往

ICU

病室，转运过程中必须由医护人员携带相应的抢救药品。

三、根据不同疾病，取合适的体位。

四、迅速建立静脉通道，并保持通畅，根据病情调节速度。

五、规范执行医嘱，正确及时完成治疗和护理。

六、监测生命体征，必要时给予心电监护，发现异常及时报告医生。

七、严密观察病情变化，如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（

160~180

次

/

分）

、肝脏在短时间内急剧增大等心衰的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液

速度，遵医嘱给予强心、利尿药物；凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰

白等情况立即给氧。婴幼儿可用面罩给氧，年长儿可用鼻导管法。若出现呼吸衰竭，则使用

人工呼吸器；脱水时密切观察患儿神志、精神、皮肤弹性、前囟眼眶有无凹陷及尿量、有无

电解质紊乱等情况，评估患儿脱水程度，遵医嘱给予正确补液。

八、密切观察用药效果及反应，出现异常，及时报告医生，并予以对症处理。

九、正确收集各项监测标本，及时送检。

（十）

、落实各项基础护理，保持口腔、皮肤清洁，预防压疮发生。

（十一）

、按专科疾病护理常规实施专科护理，并评估其效果，做好各项护理对时记录。

外科危重病人护理常规

一、严格查对制度及无菌操作原则，规范执行医嘱，正确及时完成治疗和护理。

二、遵医嘱对患者进行监测

（一）

持续

24

小时生命体征及心电监测，

动态观察病情变化，

记录心率，

无创血压

（

NBP

）

，

呼吸频率及呼吸状态。有动脉置管者持续有创动脉血压监测，测量并记录体温及中

心静脉压。

（二）

监测患者中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、对光反射、语言、运动能力等。

（三）

准确记录出入量。

三、酌情给予氧气吸入，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸，鼓励患者深呼吸、咳嗽、

协

助患者排痰，必要时遵医嘱雾化吸入，预防肺部感染。

四、观察伤口情况，

保持敷料干燥，

保持各种引流管

（如胃管、

胸管、

腹腔引流管等）

通畅，

妥善固定，观察并记录引流液性状、量。

五、保持各种导管、输液管通畅，妥善固定，必要时用输液泵。

六、做好患者晨、午、晚间护理，保持三短九洁及皮肤清洁干燥，保持床单位整洁。做好口

腔护理、皮肤护理、安全护理。

七、必要时卧气垫床，定时翻身拍背，保持患者卧位舒适，肢体功能位，预防压疮。

八、根据病情进行饮食指导。

九、清醒患者做好心理护理，消除紧张、恐惧情绪。

十、如有气管插管，

气管切开、

呼吸机、

床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按常规消毒处

理。

十一、

及时、准确的做好护理记录。

儿科学习培训内容

(一)培训内容

相关知识:熟悉科室情况、规章制度、岗位职责、工作流程、应急预

案、医院感染相关知识等

(1)专业知识

1)掌握儿童生长发育及儿童保健方面的知识

2)掌握早产儿、正常新生儿的护理。

3)掌握新生儿常见疾病,如早产、新生儿黄疸、新生儿缺血缺氧性

脑病、新生儿肺炎、脐炎等的病因、症状、体征、处理原

4)掌握儿科常见疾病(儿科呼吸系统、消化系统、血液系统、免疫

系统等疾病,如小儿支气管肺炎、小儿支气管哮喘、小儿高热惊厥、

儿脑炎、ル童心脏病、小儿心カ衰竭、川崎病、小ル腹泻、小儿贫血、

小儿肾病、肠套叠、先天性巨结肠、小儿麻疹、水痘、猩红热等)的病

因、症状、体征、处理原则。

5)掌握儿科常见疾病的护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施

6)熟悉儿科常用药物(如祛痰药物、镇静药物、抗感染药物、解痉

药物、急救药物等)的相关知识及药物剂量换算。

7)熟悉儿科常用化验检查(如血常规、尿便常规、血生化、血培养

血胆红素等)结果的临床意义

8)熟悉儿科常见急危重症患儿的急救配合要点

(2)专业技术

1)掌握小儿静脉输液、静脉采血、雾化吸入、氧疗、吸痰、灌肠、

新生儿及小儿心肺复苏等操作。

2)掌握更换尿布法、人工喂养法、新生儿沐浴法、新生儿气道护理

脐部护理、臀部护理等

3)掌握暖箱、辐射抢救台、蓝光治疗仪、经皮黄疸仪的使用及消毒

方法。

(3)健康指导

1)掌握与患儿及家属的沟通技巧。

2)掌握早产儿、支气管肺炎、腹泻、意外伤害等患儿的健康教育

(二)培训要求

轮转新生儿病房和儿童病房期间,在上级护士的指导下,能够参与并

负责护理新生儿和儿童疾病患者,规范提供基础护理、专科护理、心理

护理和健康指导等。

手足口病,发烧39.9°，严重吗

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。山东大学第二医院儿内科王振先

一、临床表现

潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查

（一）血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

（三）血气分析。

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

（四）脑脊液检查。

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原学检查。

CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

（六）血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

（一）胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振。

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图。

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

（一）临床诊断病例。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三) 临床分类。

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例：

（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

（三）脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

（四）肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

（五）暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

八、治疗

（一）普通病例。

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例。

1.神经系统受累治疗。

（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2．呼吸、循环衰竭治疗。

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

（10）继发感染时给予抗生素治疗。

3．恢复期治疗。

（1）促进各脏器功能恢复。

（2）功能康复治疗

（3）中西医结合治疗。

（三）中医治疗。

1.普通病例：肺脾湿热证

主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

治法：清热解毒，化湿透邪

基本方药： 甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

加减：

（1）便秘加大黄；

（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；

中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例：湿热郁蒸证

主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

治法：清气凉营、解毒化湿

基本方药： 清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例：毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏蒙，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

治法：解毒清热、熄风定惊

基本方药：羚羊钩藤汤加减

羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证

主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

治法：回阳救逆

基本方药：参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药：参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期：气阴不足 余邪未尽

主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

治法：益气养阴，化湿通络

基本方药：生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—

简单介绍一下院前危重症识别

1、 院前急救的概念

广义概念：指伤病员在发病或受伤时由目击者，它包括医务人员、红十字会员、

司机、警察及其他现场人员对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。

狭义概念：指专业急救机构配备专业医务人员、通讯、急救设备、在病人到达医院前进行现场救治和途中监护的活动。与急诊医学密切相关。根据美国急诊医师协会(American college of Emergency Physician，ACEP)对急诊医学的定义是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估，处理，治疗和预防不可预测的疾病与创伤．急诊医学的临床工作包括对任何人，在任何时间，对任何症状，任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估，治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科，外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。下面我们结合“急诊医学临床模式”谈谈院前危重病情的识别。

一、急诊医学临床模式

“急诊医学临床模式” 是美国的急诊医学学术学会(the society for academic emergency medicine， SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各种病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。

“模式”主要有三项内容：①评估病人的危重程度：②提供急诊医疗服务所必须要作的工作：②列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本“模式”，同时阐明急诊医学不同于其他专业。 “模式”代表急诊医学临床工作所必需的主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。

“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。固此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。

评估病人危重程度是“模式”中三项主要内容之一。“模式”将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。列举部分症状，加以说明。

第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀：

第二组症状属危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音：

第三组症状危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。

二、临床工作中的四条界限

临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，就是指即死与非即死；致命与非致命；器质性与功能性；传染与非传染。

1、濒死指征这是急诊最危重的病人，初诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60／0mmHg；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如灾发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。

2、 致命的指征：如休克、迅速出现昏迷、多发伤、呼吸困难、喉鸣音、恶性心律失常等。

3、器质性与功能性： 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。

4、传染与非传染： 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。

三、危重指征

[意识障碍及精神症状]

意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡，应想到严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我曾遇到过一个男性67岁的病人，最初就诊是因为家人发现其找不到回家的路，后经确诊为病毒性脑炎，险些丧命。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我遇到一例垂体危象病人是从一家精神病院接回医院的，遗憾的是她竟被误诊15年。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现，不应轻易转到精神病院．

[呼吸异常]

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸异常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。楼滨城教授曾提出“呼吸急促者要死”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。他指出：

1、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38度、呼吸22次／分、脉搏90次／分、 WBC1. 2X109／)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例：②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例：②死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高

①呼吸异常为四项指标中最高一项：②一旦有呼吸异常则属危重症：对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。

2、最危急的呼吸围难是喉头梗阻 ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音：②病因：喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽等。处理：气管插管、环夹膜穿刺。

3、端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸。最常见是心肺疾病约占90％，在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩诊音。应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时可发生呼吸心跳骤停。

4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病

（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。要注意特殊人群患病情况。中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”①意识障碍：②呼吸频率30次／分：②PaC0260mmHg、Pa02／Fi02300，④血压90／60mmHg②胸片显示双侧或多叶受累：或入院24小时内病变扩大≥50％：⑥少尿，尿量20ml／h或80ml／4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在院前最先的感觉是呼吸次数，然后才能转到医院去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。

（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70％急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例急性胰腺炎的血气和肺部合并症，其中19例(70.4％)存在低氧血症：水肿型19例中有13例(68.4％)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS)：19例低氧血症中均有Pat02降低：刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDSl4例，预防性治疗组上述合并症减少。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有Paco2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。