化工园区安全生产事故案例（化工厂生产事故案例）
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化工安全生产重要性的案例
事故案例分析
（1）重庆天元化工总厂“4.16”氯气爆炸事故
1）企业基本概况
重庆天原化工总厂始建于1939年，1956年公司合营为地方国有企业，是国内最早的氯碱企业之一。隶属于重庆化医控股（集团）公司，拥有6万吨/年烧碱的生产能力，生产的品种有烧碱、盐酸、液氯、四氯化碳、三氯氢硅、三氯化铁、氯乙酸、漂白粉、次氯酸钠。现有在册工人2112人，在岗人员1942人。2003年实现工业总产值19085万元，销售收入18722万元。随着主城区建设步伐的加快，该厂于2003年正式启动环保整体搬迁工程。
2）事故经过
事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯储罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管不结霜。21时，当班人员巡查1号氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的氯化钙盐水进入了液氯系统。
发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开，冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳内氯化钙盐水通过盐水泵进口倒排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号液氯气分离器内液氯排入排污罐。
15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4小时的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。
险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除再次爆炸和氯气大量泄漏的危险，重庆市16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为总指挥的重庆市化工总厂“4.16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导的下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。
经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成氯气大量泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排排放氯气方式，通过开启三氯化铁、漂白粉、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解三氯化氮的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。
16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续两声爆响，液氯储罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。
据勘察，爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和建构筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致使9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。
事故调查组认为，天原“4.16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的氯化钙盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的三氯化氮爆炸物。三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了三氯化氮。
3）事故原因
①直接原因
A．设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮的形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。
B．调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量三氯化氮。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的蒸发器系统曾发生泄漏，造成大量的铵进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水（经抽取事故现场氯化钙盐水测定，盐水中含有氨和铵离子的总量为17.64g/L）。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成了约486千克（理论计算值）的三氯化氮爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。
C．氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起三氯化氮爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足的情况下急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了罐内的三氯化氮，导致5号、6号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。
②间接原因
A．压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不全，近两年无维修、保养、检查记录，压力容器等设备管理混乱。《压力容器安全技术监察规程》第132、第133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检查期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按该规定对压力容器进行首检和耐压实验，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压实验要求，也没有做耐压实验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下重大事故隐患。该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等设备腐蚀严重，设备更新投入不足。
B．生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。
C．事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起市领导的高度重视，市委、市政府对领导对此做出了重要批示，为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改措施不到位，督促检查力度不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效的整改。“2.14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气饿监控系统，但直到“4.16”事故发生时仍未配备。
D．对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国家有关权威专家在《关于重庆天原化工总厂“4.16”事故原因分析报告的意见》中指出:“目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关的技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，的确存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水10余年未更换和检测，造成盐水的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，并为爆炸的发生埋下重大的潜在隐患。
4）防止此类事故措施
根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4.16”事故是一起责任事故。重庆天原化工总厂“4.16”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。
A．原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯储罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关企业引以为戒。
B.目前大多数氯碱企业均用液氨间接冷却氯化钙盐水的传统工艺生产，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。
C.完善安全管理制度和各种操作规程并严格执行。加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力管道的检测和管理，杜绝泄漏。对在用的关键压力容器，应增加安全附件设施和检查、检测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。
D.进一步研究国内有关氯碱企业关于三氯化氮的防治技术，减少原料盐和水源中铵的浓度，采取相应措施减少三氯化氮在液氯生产过程中的富集。
E.尽量采用新型制冷剂取代液氨制冷的传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。
F.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理三氯化氮的应急预案和方法，并在氯碱行业推广。
G.加紧对三氯化氮的深入研究，完全弄清其物理和化学性质、爆炸机理，是整个氯碱行业对三氯化氮有更充分的认识。
H．加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。
安全生产事故案例分析的作品目录
案例1 某厂污油管线作业爆炸事故
案例2 液氯泄漏事故
案例3 某植物油厂危险源与事故隐患分析
案例4 某焦化厂危险源辨识
案例5 某厂安全生产教育
案例6 某化工厂职业健康安全管理体系的运行
案例7 某厂编制重大事故应急预案
案例8 某鞋厂职业病危害因素辨识
案例9 设备检修人员死亡事故
案例10 某厂工人被电击事故
案例11 起重机倾覆事故
案例12 工人患职业病事件
案例13 某旅客列车追尾事故
案例14 物料提升机坠落事故
案例15 危险化学品仓库安全管理
案例16 某商厦火灾事故
案例17 某家具厂危险有害因素辨识及事故防范措施
案例18 某钢铁企业危险有害因素辨识
案例19 某水利工程项目危险有害因素辨识
案例20 某聚苯树脂厂重大危险源辨识
案例21 某小型货车生产厂危险有害因素辨识
案例22 某热力发电厂危险有害因素辨识
案例23 某厂职业病危害因素辨识
案例24 某杀虫剂厂有毒作业分析
案例25 某施工企业职业健康安全管理体系的建立
案例26 某公司职业健康安全管理体系的建立
案例27 某化工厂应急预案及应急演习
案例28 某家具厂火灾爆炸事故
案例29 某矿瓦斯爆炸事故
案例30 某铝矾土矿透水事故
案例31 某煤矿瓦斯爆炸事故调查
案例32 某化工股份有限公司事故调查
案例33 某化学试剂厂爆炸事故
案例34 电雷管爆炸事故
案例35 某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故
案例36 液氨钢瓶泄漏事故与预防措施
案例37 某风景区客运索道失控坠落特大事故
案例38 搅拌机致人受伤事故
案例39 大客车侧翻事故
案例40 某钢铁有限公司作业工人昏倒事故
案例41 某鞋底厂工人中毒事故
案例42 救护车撞车事故
案例43 某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故
案例44 某发电厂一期工程高处坠落事故
案例45 危险化学品仓库火灾
案例46 某酒店火灾事故
案例47 某歌舞厅特大火灾事故
案例48 某花炮厂爆炸事故
案例49 某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析
案例50 危险化学品运输泄漏事故分析
案例51 建筑施工高处坠落事故分析
案例52 某化工厂化学品泄漏事故应急演习策划
案例53 某小区建筑施工重大伤亡事故
案例54 某造纸厂中毒事故
案例55 某造船有限公司事故调查组职责
案例56 某公司事故性质认定和事故调查的组织
案例57 某市应对水污染的工作
案例58 井喷后的应急工作
案例59 南方石油公司井喷事故
案例60 酒精蒸馏车间蒸馏釜超压发生爆炸
案例61 石油化工厂渣油罐爆炸事故
案例62 静电引起甲苯装卸槽车爆炸起火事故
案例63 重大烟花爆竹药料爆炸事故
案例64 特大恶性交通事故
案例65 某建筑物坍塌事故
案例66 特大吊装事故
案例67 铸造混砂机致人死亡事故
案例68 钢水外泄爆炸事故
参考文献
对一具体工艺事故案例分析，并提出解决措施（案例分析请借鉴近期化工厂发生事故）
某日下午，某化工厂发生一起爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，事故造成直接经济损失约叁佰万元，间接经济损失约伍佰万元。
一、事故发生经过
某日下午，某化工厂一车间（氰酸钠、氰酸钾车间）尾气（氨气）吸收装置附近有一台水吸泵工作不正常，该厂分管生产和安全的副厂长郭某便利用职工交接班间歇，指挥机修工陶某（无特种作业操作证）对该泵边上一台不用的泵通过气割作业进行割除，以方便对有问题的水吸泵进行维修，但气割作业前未对装置内残留氨气进行置换，也未检测可燃气体浓度。约16时45分左右，气割作业引发装置内可燃气体发生爆炸。当时在爆炸现场的人员有：副厂长郭某，机修工陶某，在该厂送货的某运输公司押运员魏某，在一车间内作业的操作工马某、戴某，以及在一车间附近的操作工刘某。爆炸造成郭某和魏某当场死亡，一车间北墙倒塌，屋顶全部掀翻，周围200米以内建筑物玻璃全部破碎、屋顶受到不同程度破坏。陶某和戴某被爆炸废墟掩埋死亡，马某、刘某在爆炸中头部和手臂分别不同程度受伤。
二、事故原因分析
直接原因：1、郭某作为企业分管生产和安全的副厂长，安全意识淡薄，违反动火作业规程，在动火作业范围内，未进行可燃气体检测，硫酸氨储罐未进行置换的情况下，违章指挥不具备焊接作业资格的机修工陶某进行气割作业；2、陶某在不具备资质的情况下，违章操作，引发可燃气体爆炸。
间接原因：该化工厂在厂房、仓库未经消防验收的情况下就投入使用，企业特种作业人员无证上岗，未能教育和督促员工严格执行本单位规章制度和操作规程。
三、事故教训与防范措施
一是要严格按照安全生产相关规定，取得本单位建设项目的行政许可，确保本单位具备安全生产条件；二是要加强对企业员工的安全培训和教育，确保特种作业人员持证上岗；三是要督促员工严格按照操作规程进行作业，严禁出现违章指挥和冒险作业的情况。
希望广大企业要引以为戒，从该事故中吸取深刻的教训，切实提高主要负责人、分管负责人、安全管理人员和全体员工的安全意识，在工作中把各项规章制度落到实处，强化对特种作业的管理，确保高危作业管理制度得到有效的实施。
近几年化工生产中的安全事故及事故原因
我有，你要哪方面的啊？太多了。我吧最近我做氧气厂是给你！【案例一】氧气瓶充装爆炸事故
一、事故概况及经过
2003年1月16日上午12时许，一位氧气代充客户到江都市某工业气体充装站充装气气，共6只氧气瓶。充装工将氧气瓶卸下后，先将30只氧气瓶分两组各15只进行充装。约在12点50分左右，其中一组充装结束，现场充装工关掉充装总阀，紧接着就开始卸充装夹具，当充装工卸下第3只气瓶夹具时，其中一只气瓶发生了爆炸，一名充装客户当场炸死在充装台上，一名操作人员受伤，该站共有6间充装间，每站站房长6m，宽4 m。充装间设有30个充气头，气瓶爆炸后，后浪把主充装间的防火墙推倒，把充装间充装管线全部炸坏，窗子的玻璃被震碎，充装间屋面全部掀光。爆炸气瓶被炸成3块，大块重29kg，中块得23.5kg，小块重3.5kg，气瓶爆炸后3.5kg的小块瓶片从屋内飞到充装站围墙外的麦田里，距爆炸点有35m。
二、事故原因分析
（一）直接原因
从现场取证情况和查阅有关资料分析，意见如下：
1.对该站储罐内剩余液氧，邀请了扬子石化西欧气体有限公司有关专家进行现场取样，并带回南京分析，结果确认该储罐内液氧合格，排除了气源不合格的因素；
2.根据爆炸碎片上原有的气瓶制造和检验标记，从无缝气瓶检验站查阅该瓶检验报告，得知该瓶检验合格，并在检验有效期范围内，排除了过期瓶充装的因素；
3.在爆炸现场，发现该瓶主体被炸成3块（后在清理过程中发现颈圈），经称重约为56kg，与检验报告上称重量相符，一块重约3.5kg的碎片飞离充装站围墙外，距爆炸点约为35m。又从爆炸碎片中发现，瓶体内中下部一侧表面有一段400mm×150mm范围的金属烧熔痕迹，并留下了金属氧化物，这些情况都说明此次氧气瓶爆炸具有化学性爆炸的特征；
4.通过查阅相关资料和充装记录，并对现场进行勘察，同有关人员进行了询问、笔录，了解到充装台上的安全阀、压力表均在有效期内，有校验报告，当时充装压力为11.0MPa。又对爆炸现场进行了清理，发现爆炸瓶右侧有3只瓶内尚有气体，现场进行压力测试，发现这3只瓶内均有压力，且在10.0MPa左右，这就进一步排除了物理性爆炸的可能（不超压）；
5.对上述3只气瓶采用吸耳球取样，并用着火烟头试验，发现并无气体爆鸣，同时对1只气瓶又进行了压力测试显示为9.0MPa。之后将3只瓶压力降至2.0MPa左右，经可燃性气体报警仪测试，未发现瓶内有可燃性气体。
综上所述，该起事故是由于氧气瓶内混有其它可燃性物质（该可燃性物质为油脂类的倾向较大），该瓶内可燃性物质在充装过程中与氧气混合发生了化学性爆炸。
（二）间接原因
1.安全管理制度执行得不够严格。根据气站有关气瓶充装管理制度规定，该充装站属于易燃易爆场所，非充装人员不允许进入气瓶充装站，而该站却允许充装客户进入气瓶充装场所，根据事故现场清理分析，右侧3只气瓶尚有气体，可能是死者参与了气瓶关阀操作，气站没有人发现，说明该站安全管理工作上还存在较多的薄弱环节；
2.气站没有严格执行气瓶充装前安全检查的规定。按照国家气瓶充装有关规定，气瓶在充装前应进行外观检查，充装过程中还应不断对瓶体温进行逐个检查，目的是防止气瓶内混有其他可燃性物质，防止气瓶温度在充装中升高，这也是气瓶爆炸的重要原因之一。
三、事故教训
1.气体充装前，除严格执行外检工作外，还需要进行取样分析和充装过程中的检查，这是防止气瓶爆炸的重要措施；
2.气站充装间必须严格执行闲人免进的安全管理制度；
3.加强职工的安全培训教育，不断增强其安全意识和自我保护意识。
【案例二】气瓶爆炸事故
一、事故概况及经过
某市黄金冶炼厂一辆130型汽车在沁阳市化肥厂装上两只充装了液氨的钢瓶后返回济源市。返回途中，行至沁阳市西万镇税务所前时，一只液氨钢瓶突然发生爆炸，爆炸的钢瓶飞起后将汽车驾驶室撞扁，驾驶室内的司机当场死亡，供销采购员受重伤。爆炸了的钢瓶内的液氨从瓶内喷出并迅速扩散，使现场的群众不同程度地被伤害。另一只没有爆炸的钢瓶，从车上被抛出4.8米。这起爆炸事故，共造成5人死亡，7人受重伤，7人受轻伤。造成的经济损失达175000元。
二、事故原因分析
1．沁阳市化肥厂充装液氨管理混乱，没有严格的充装管理制度。没有执行气瓶称重充装，更没有控制超装的设备、装置。充装工人仅凭肉眼观察钢瓶气相阀是否有雾状液滴喷出作为充装要求的标志而不用衡器称重，充装后也没复秤检查。根据实践，这种充装办法，极易造成液氨的超量充装。事故发生后，对未爆炸的那只液氨钢瓶进行检查，该瓶实际充装了247．8公斤液氨，而钢瓶规定的最大充装量为200公斤。因此，这起事故的直接原因之一是液氨钢瓶超装。
2．人员素质差、责任心不强。130型汽车的驾驶员，在装载了两只液氨钢瓶之后，没有按规定路线直接返回工厂，而应本场供销业务员的要求开车往其家中送化肥，私自改变行车路线，绕行13公里，且从集市中穿越，延长了装运时间，由于当日气温较高且没有遮阳，暴露时间又长，为超装钢瓶升温超压提供了外部条件，从而导致了爆炸后事故灾害的扩大。因此，这起事故是人为的责任事故。
三、防止同类事故的措施
1．气瓶充装单位必须严格按《气瓶安全监察规程》的规定制定各项规章制度，液化气体的充装必须严格执行逐只称重并进行复称检查的规定，严禁超装。
2．对于充装了介质的气瓶，白天运输应按指定路线行驶采用遮阳措施，禁止曝晒，并应避开闹市等人员集中的地区。
【案例三】某市电冰箱工业公司围堤道维修部氟里昂气瓶爆破
一、事故概况及经过
1989年3月21日，某市电冰箱工业公司围堤道维修部一只氟里昂气瓶爆炸，未造成人员伤亡及其他设施破坏和财产损失。
3月21日，冰箱维修人员在围堤道维修部给该气瓶充氟。据事后调查，充装前未见气瓶有异常，充装过程中，该操作人员未称重，有超装过量的迹象。下午维修人员用该气瓶给4台冰箱充了氟，将近下班，维修人员全部离开现场，16时15分维修人员听到爆破声，立即进入现场，发现气瓶已经破裂。气瓶是沿纵向撕裂，根据机械性能试验，屈服强度远大于0．8倍的抗拉强度，不符合标准要求。
二、事故原因分析
1．直接原因是气瓶充装过量。气瓶的使用人员不懂得气瓶的使用知识，充装前不进行检查，充装过程中也未称重，造成充装过量。
2．设备安技部门没有制定气瓶管理制度及充装操作规程，也未对维修人员进行过气瓶使用知识的教育。
三、防止同类事故的措施
1．将该型号的全部23个气瓶立即停止使用。待事故处理后再确定能否使用，并且立即购置了新的气瓶。
2．制定了气瓶管理细则和气瓶操作工艺，立即下发执行。
3．已和市制冷剂销售部联系好，从门市部直接购买小瓶，这些气瓶属门市部所有，充装、定期检验都由门市部负责。此措施一旦实施，公司原有小气瓶全部停用。
4．立即对气瓶使用人员进行安全知识教育。
【案例四】哈尔滨某化工厂气瓶爆炸事故
一、事故情况概述
1998年10月8日10时40分左右，哈尔滨某化工厂四车间成品库发生氧气瓶爆炸事故。导致现场的2名装卸工(临时工)1死1伤。事故发生前四车间充灌岗，操作压力为12MPa，操作温度为20度，成品库房有氧气瓶45只。
二、事故破坏情况
经现场勘察，共3只气瓶爆炸，其中1只气瓶外表为绿色油漆，检验期为1989—1994年，公称压力15．0MPa，容积为40．4L，这只气瓶爆破成十几块碎片。碎片内壁呈黑色，断口呈“人”字纹，无明显的塑性变形，全部为脆性断裂。其角阀为氩气阀。
爆炸的另2只气瓶颜色为淡酞兰，呈撕裂状，断口有明显的被打击的痕迹，被打击处向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。另外3只被击穿的气瓶，均留有不规则孔洞，其中1只在气瓶上方，直径各约5cm，另外2只在气瓶下方，直径约8cm和30cm，破口向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。
面积为70m2的氧气瓶成品库天棚和西侧墙被炸塌，山墙严重变形，铁皮包的门被爆炸碎片穿出一个直径20cm的洞，附近2处厂房玻璃被震碎。
死者身体被炸成多块碎片，伤者被炸成终生残疾。
三、事故原因分析及结论
从爆炸碎片的内外表面颜色看，其中1只气瓶的碎片外表为绿色漆，内表面呈黑色，角阀为氩气瓶阀，说明这只气瓶为氢气瓶。被检回的内壁呈黑色的碎片共有十多片，其断口形貌没有明显的塑性变形，断口呈“人”字纹，均为脆性断裂。分析认为这只氢气瓶内残余有氢气。充装氧气(氢气在空气中的爆炸极限为4．1％—74．1％)，形成了可爆性混合气体，在转动角阀时，产生静电引发了氢氧混合气体的化学爆炸。
另外2只被撕裂的气瓶内壁只有锈蚀，无黑色油脂，断口呈脆性断裂形貌，断口局部有明显的被击打的痕迹，内凹并有高温氧化痕迹，说明这2只气瓶距爆炸点很近，被爆炸碎片的冲击波打击超过其呈受力，失稳破裂，属物理爆炸。
直接原因：装卸工在装运氢气瓶(错充氧气)前试压转动角阀时产生静电，引发瓶内的氢氧混合气体爆炸，是导致这起事故的直接原因。
主要原因：(1)气瓶充装前检查员在检瓶过程中，由于被检查气瓶油漆脱落严重，且污物多，未认真辨认，错将氢气瓶当成氧气瓶，送充装岗充装，充装人员也未及时发现，是导致这起事故的主要原因。
(2)车间、工厂领导在贯彻执行国家标准规程中，贯彻执行不认真，对工人的工作质量要求不严，充装前后的检查出现纰漏，检查不够，存在问题未能及时发现，是导致这起事故的间接原因。
四、预防事故发生的措施
1．责令工厂立即停止氧气瓶的充装和检验业务，待劳动部门重新进行审查合格后，方可从事上述业务工作。
2．今后在气瓶充装验收过程中，严格执行国家《气瓶安全监察规程》和《永久气体充装规定》及工厂车间有关操作规程、安全规定。
3．储存、装卸运输过程中，严格执行《关于气瓶充装运输、储存使用安全管理规定》。
4．建立健全并严格执行充装前、后的检查制度，在空瓶验收工作中，对超期气瓶、漆色严重脱落，辨认不清的气瓶，严禁充装，对充装后有异常或发现漆色不对等情况时要做好记录，并报有关领导妥善处理。
5．在气瓶出厂前应由专人负责试压工作，严禁装卸人员进行试压。
6．工厂主管安全的领导要定期对氧气充装车间进行检查，发现问题及时处理，并做好检查和处理的记录。
【案例五】某市第二住宅建筑工程公司劳动服务公司氧气瓶爆炸
一、事故概况及经过
1989年7月8日上午，在某市道里区河润街住宅建筑工程高压消防泵房工地，工人们正从事地沟管道的切割与焊接作业。工人在使用由销售点拉回的氧气时，发现瓶阀有漏气现象，并嗅出明显的酒味，但未引起重视，用扳手扣紧阀门止漏后又开始工作。近中午时，一工人用长300毫米的扳手关闭氧气瓶阀时，气瓶突然爆炸。爆炸的气瓶共炸成11块碎片，向约为45度的夹角范围飞出。最远的一块飞出约481．3米，这块碎片重量约为13公斤。另一碎片，约重26．5公斤，飞出33米，击中一龙门架体的36米高处，架体严重损坏，另一重约3．2米的碎片，飞出33米击中一塔吊26．1米高处角钢上，将角钢切开一条8毫米长断口。气瓶爆炸时将关闭瓶阀的工人当场炸死，另一名在现场的工人被爆炸冲击波抛出11米远，头撞在围墙上，右足被碎片击断并被抛到20米以外的居民住宅楼六层阳台上。另有两名在场人员一人被炸重伤，一人被炸成轻伤，共死1人，伤3人。爆炸造成约28000元的直接经济损失。
二、事故原因分析
1．造成气瓶爆炸的直接原因是充装氧气的气瓶内含有乙醇，氧、乙醇在混合比例达到爆炸极限范围内，当给予起爆能量时，混合气会发生爆炸。
2．气瓶爆炸的间接原因是操作工违章作业，关闭瓶阀时用力过猛。
三、事故责任分析
1．哈尔滨制氧机厂生产服务公司氧气站，在7月7日充装气瓶前，没有认真进行充装前的检查，造成不合格的混有乙醇的气瓶充装了氧气。充装单位对这起事故的发生应负直接责任。
2．哈尔滨市第二住宅建筑工程公司劳动服务公司未对操作工人进行安全教育培训，操作工人违章作业，劳动服务公司领导负有间接领导责任。
四、防止同类事故的措施
1．充装单位的领导应认真学习国家有关充装安全的规定，并在本单位认真贯彻执行。充装单位应建立完整的各项规章制度，以保证充装安全，并应对用户的安全负责。
2．充装工应认真执行各项管理制度，做好充装前的检查，将不合格的气瓶选出，杜绝错装、混装。
3．气瓶的使用单位应严格遵守《气瓶安全监察规程》的规定，不要擅自对气瓶进行改装或改变充装介质。气瓶内充装介质需改变时，应由气瓶检验单位按规定进行气瓶改装工作。
【案例六】低级违章作业 造成触电死亡
一、 事故经过
2002年5月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
（1） 刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2） 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3） 该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4） 该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
三、同类事故防范措施
（1） 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
（2） 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3） 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
（4） 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5） 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
（6） 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
